如何理解带状疱疹后神经痛患者的痛苦 楼下的王阿姨坐在小区的凳子上痛苦的呻吟,老伴在一边闷不着声,昔日开朗爱笑的王阿姨是怎么了,出于职业习惯过去看看,王阿姨说一个月前腰部出现带状疱疹,现在疱疹已经好了,怎么疼痛比以前更厉害了,衣服都不能碰,像火烧一样的痛,还不被家人理解,认为无病呻吟。原来王阿姨是被带状疱疹后神经痛折磨的痛不欲生。究竟什么是带状疱疹后神经痛呢?是指带状疱疹的皮损已完全治愈,但仍有持续性、剧烈的、非常顽固的和难治性疼痛。疼痛持续时间一般为数日及几个月不等,好发老年人及免疫力低下的人。疼痛的发生机制:尚不十分明确。可能的机制是:痛觉传入纤维的损伤或再生-触摸痛;伤害性感受神经末梢的异常-酸痛或刺痛;初级痛觉传入神经-背根神经节的炎症引起节段性痛觉调制系统的损伤,进而产生外周痛觉感受的敏化和中枢痛觉感受的敏化。临床症状表现为:(1)带状疱疹治愈3个月后患区仍然存在持续或发作性剧烈疼痛;患区明显的色素沉着;(2)患区明显的感觉、触觉异常.大部分患者临床表现以痛觉超敏为特征,轻轻的触摸即可产生剧烈难以忍受的疼痛,部分患者临床表现以浅感觉减退为特征,触觉明显;(3)疼痛性质:以自发性、刀割样或者闪电样发作痛或者持续性烧灼痛为主,多数患者疼痛剧烈难以忍受,极个别患者缺乏典型的神经痛;(4)由于对剧烈疼痛的恐惧,患者心理负担沉重,情绪抑郁,甚至对生活失去信心,有自杀倾向,应该予以特别重视如何治疗带状疱疹呢?A口服药物:目前口服给药仍是治疗带状疱疹后神经痛PHN的首选方法。药物治疗主要包括:非甾体消炎镇痛药、阿片类药(缓释剂)、同时辅助应用抗抑郁药(阿米替林、氟奋乃静)、抗惊厥药加巴喷丁等。但应注意其副作用。 B.局部浸润:适用于带状疱疹早期 C.躯体神经阻滞:臂丛、脊神经后支、肋间或坐骨神经阻滞。 D.神经节阻滞:半月神经节或背根神经节阻滞、交感神经节阻滞。E神经调理治疗:半月神经节及脊神经后支的脉冲射频治疗 F硬膜外阻滞:适应于上肢及下肢,G阿霉素脊神经后支毁损:应用于腰部及胸部带状疱疹后神经痛的患者 H中枢神经电刺激:脊髓或脑内电刺激治疗,适用于顽固性带状疱疹后神经痛。带状疱疹早期应系统正规治疗,后遗痛的发生率较低。认识带状疱疹后神经痛,给老人多一份关爱!
腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)是腰腿痛最常见的原因,是脊柱疾病中研究最多的课题,也是疼痛科最常遇到的临床问题。自从Mixter和Barr于1934年首次描述LDH以来,临床对LDH的认识已有70年的历史,积累了丰富的诊治经验。特别是近20年来,由于神经生物学、脊柱外科学、影像学、疼痛学和材料学的发展,内窥镜技术和微创介入治疗的应用等,使我们诊治LDH有了更多的选择。与此同时也给我们带来许多困惑,如对传统疗法如何评价?如何客观看待和应用新技术?临床医生如何选择治疗方法?如何提高治疗效果以满足病人的需求,仍是医学界必需面对的挑战。当前我们必须以客观科学的态度认识腰椎间盘突出症的诊断和治疗现状,以努力提高LDH的诊治水平。一、 腰椎间盘退变是LDH的基本发病机制腰椎间盘是人体中退变最早的器官之一,大约开始于20岁,是受多种因素影响发生的不可逆的退行性改变过程。退变的椎间盘由于髓核蛋白多糖降解,聚合水减少,其抵抗压力的能力降低;胶原蛋白成分改变使其缓冲压力、抵抗张力的能力减弱,二者共同作用会降低椎间盘吸收负荷,分散应力的力学功能。在椎间盘生化组成退变的基础上,生物力学功能丧失或减弱导致纤维环发生诸如出现裂隙、断裂甚至破裂等一系列变化,最终导致髓核突出,压迫和刺激脊髓、神经根,产生腰腿痛症状和体征。国际腰椎研究会(ISSLS)和美国矫形外科学会(AAOS)将LDH分为退变型、膨出型、突出型(后纵韧带下)、脱出型(后纵韧带后)及游离型。退变型是早期改变,一般不会与突出型相混,问题较多的是膨出、膨隆的含义及治疗。椎间盘膨出(bulging)是指椎间盘退变高度降低,外周纤维环匀称超出椎体终板边缘的正常生理限度,在MRI矢状面上椎间盘向后膨隆高起,CT及MRI横断面上显示较椎体周边超出1.6~2.3mm。由于腰背痛就诊者以中年以上居多,椎间盘已存在退变,因而在影像学检查中经常报告为“椎间盘膨出”,如仅凭此影像报告,不结合病人症状、体征和神经学定位检查,而行髓核化学溶解术、椎间盘切吸术或电热椎间盘成形术,认为可以减轻疼痛,减轻膨出,就可能走入误区。理论上椎间盘膨出是生理退变过程,如无其它病理因素,膨出大多数不产生症状。在人群中经CT检查无症状的椎间盘突出高达30%,有症状的大约有2%,需要手术者大约占有症状者中的10~20%。LDH患者大多数可以经非手术治疗而恢复。二、LDH的 病理分型LDH分型方法很多,病理分型对于判断预后和选择治疗方法有重要指导意义。1. 膨出型(bulging):为生理退变,其纤维环松弛但完整、髓核皱缩,表现为纤维环均匀超出椎体终板边缘。一般无临床症状,有时可因椎间隙狭窄,椎节不稳,关节突继发性改变,出现反复腰痛,很少出现根性症状。如同时合并发育性椎管狭窄,则表现为椎管狭窄症,应行椎管减压。2.突出型(protrusion):突出为髓核突入纤维环内但纤维环外层完整,表现为椎间盘局限性向椎管内突出,可无症状,部分患者出现典型神经根性症状、体征。此型通过牵引、卧床、病灶注射等保守方法可缓解,但由于破裂的纤维环愈合能力较差,复发率较高。3 .脱出型(extrusion): 纤维环、后纵韧带完全破裂,髓核突入椎管内,多有明显症状和体征,脱出多难自愈,保守治疗效果相对较差,大多需要微创介入或手术治疗。4. 游离型(seqestration): 突出髓核与相应椎间盘不连接,可游离到椎管内病变的上或下节段、椎间孔等,其临床表现为持续性神经根症状或椎管狭窄症状,少数可出现马尾神经综合征,此型常需手术治疗。三、LDH与椎间盘源性痛(discogenic pain)的区分因椎间盘病变导致下腰痛,根据其发病机制大体可分为两类:椎间盘源性和脊髓或神经根源性。区分点在于疼痛局限在腰部还是涉及到下肢放射痛,后者表示神经根受损,多为椎间盘突出症所致。椎间盘源性痛是指纤维环退变形成内裂症,但表层没有破裂,没有神经根受损的症状和体征,以慢性腰骶部疼痛为主,坐位时加重。诊断取决于MRI示椎间盘有退变表现,T2加权像显示椎间盘后方有高信号区,提示纤维环后方有裂隙,因裂隙处含有椎间盘的液体及局部炎症反应。椎间盘造影可诱发相应的疼痛,并可见椎间盘裂隙延伸到了纤维环的外1/3层,通常是与髓核相连的边缘性撕裂。同时其它相邻的椎间盘可无退变,椎间盘造影无复制的疼痛,结合临床症状和体征方可诊断为椎间盘源性痛。本症确诊后主要应用非手术疗法,近年多采用椎间盘内热疗法和臭氧髓核溶解疗法,前者包括射频椎间盘内电热凝术(intradiscal electrothermal IDET)或椎间盘内电热纤维环成形术(intradiscal electrothermal annuloplasty IDETA)。IDETA的穿刺导管可环形弯曲,沿纤维环组织到达后部纤维环破裂处,并逐渐加温,使胶原纤维收缩、变性、聚合,并破坏局部神经末梢。这些新的治疗方法近来发展迅速,但远期疗效有待观察。四、 LDH治疗方法的选择和评估(一) 保守治疗是LDH的基本治疗方法,LDH中多数病人可经保守疗法缓解或治愈,其目的使腰椎间盘突出部分和受刺激的神经根的炎性水肿加速消退,从而减轻或缓解对神经根的刺激和压迫。1.保守疗法主要适应于:①年轻,初次发作或病程较短者;②休息后症状可自行缓解者;③X线检查无椎管狭窄者。2.具体方法 包括绝对卧床休息、持续牵引、理疗、推拿、按摩、口服消炎止痛药物、病灶注射治疗等,其中病灶注射治疗作用是减轻神经根炎症反应,对突出型有效率达76%,对膨出型有效率只有26%。一般正规保守治疗6~8周无效应考虑其它方法,目前认为发病2个月以内手术疗效明显优于晚期手术者。(二) 微创介入治疗技术1. 椎间盘化学溶解术(chemonucleolysis)椎间盘化学溶解术是应用胶原酶的水解作用,导致髓核或突出物的降解,通过缓解神经根的刺激和压迫达到治疗目的。该技术主要用于突出型、脱出型LDH。大量基础和临床研究显示椎间盘化学溶解术不失为可供选择的治疗方法之一。目前在我国存在的问题是应该明确该疗法的适应证,严格规范技术操作。由于有些操作人员未经正规培训,治疗不规范,造成各种并发症及意外时有发生。因此有必要对胶原酶化学溶解术安全性及操作规范进行探讨。根据笔者几年的临床经验和相关研究,体会到胶原酶化学溶解术安全性取决于以下因素:①正确选择适应证和禁忌证;严格按照规范操作;③认识胶原酶误入蛛网膜下腔的危险性及预防措施。(1) 适应证:① 临床诊断明确、保守治疗无效的慢性LDH;② 急性和亚急性LDH;③突出型和脱出型LDH;④突出物中央钙化、周围未钙化的LDH;⑤合并轻度骨性椎管狭窄未出现神经卡压和马尾神经综合征。(2) 禁忌证:①合并骨性椎管狭窄出现神经卡压和马尾神经综合征;② 严重的双侧侧隐窝狭窄或病变同侧侧隐窝狭窄;③ 突出物严重钙化者;④有严重药物过敏史病人存在明显的忧虑;⑤ 严重的代谢性疾病如肝硬化、活动性结核、重症糖尿病患者;⑥ 孕妇及14岁以下的儿童。(3)认识胶原酶误入蛛网膜下腔的危险性及预防措施:①动物实验表明胶原酶注入大鼠蛛网膜下腔导致脊髓出血和坏死,实验大鼠全部出现后肢瘫痪。提示胶原酶误入蛛网膜下腔可引起脊髓损伤。②临床观察发现骶裂孔硬膜外前间隙穿刺置管可引起延迟性脊麻,发生率为1.22%。③胶原酶化学溶解术时局麻药试验剂量观察时间应延长到20 分钟,20 分钟后无脊麻征方可注入胶原酶,本法称之为延迟性脊麻试验。推广本法经临床大样本观察是预防胶原酶误入蛛网膜下腔的有效措施。2. 经皮椎间盘切吸术(percutaneous lumbar discectomy, PLD) PLD的机制是通过去除椎间盘组织降低椎间盘压力,从而减弱或消除神经根损害的张力机制。临床报告随机对照研究优良率不足70%,适应证只有10~15%。需手术患者适于此技术,但操作盲目性大,术后复发率高。疗效和可靠性不如化学溶解术和内窥镜下椎间盘摘除术,目前多不单独应用此技术。3. 经皮激光椎间盘减压术(percutaneous laser disc decompression,PLDD) 操作与PLD相似,它是利用激光产生热能,使椎间盘组织气化,干燥脱水,减轻髓核组织对神经根产生的张力和压力,缓解根性症状。Choy等报告优良率78%,但随后大多数作者报告疗效明显低于化学溶解术。该手术同样为非直视微创手术,其安全性、有效性和价效比有待进一步观察。4. 内窥镜下椎间盘切除术(microendoscopic discectomy, MED) (1) 内窥镜按入路分三种类型:①后外侧经椎间孔入路椎间盘镜。②前路腹腔镜。③后路椎间盘镜:即标准椎板间椎间盘入路。(2)MED 适用于单节段旁中央突出、脱出,并可同时进行侧隐窝扩大等椎管减压术。由于成像系统良好监控,避免了盲目性,精确定位,适量切除和有效减压,创伤小,恢复快,脊柱稳定性好,近期优良率高。但因显露局限,技术要求高,难度大,手术难彻底,远期疗效有待进一步观察。(三) 手术方法的选择1. 手术适应证 经症状、体征、影像学和神经定位检查诊断为LDH,经正规保守治疗6~8周无缓解,出现感觉运动功能障碍、马尾综合征、难于耐受的疼痛或反复发作影响工作和生活者。2. 手术禁忌证 有严重心肺肝肾疾病、感染病灶、严重神经衰弱、精神病患者。3. 手术方法的选择 (1) 开窗减压术:腰痛伴单侧下肢痛,累计一个间隙者。(2) 半椎板切除:腰痛伴单侧肢体疼痛,累计两个间隙者或原诊断为某一间隙突出,术中发现该间隙的病理变化不足以解释术前症状而需要探察临近间隙者。(3) 全椎板切除:①巨大的中央型腰椎间盘突出伴急性马尾神经损伤症状者。②髓核摘除术后复发经保守治疗无效,需二次手术者。③对于极外侧型或合并椎管狭窄者。可采用关节突部分切除或关节突切除达到椎管和神经根管彻底减压是获得满意疗效的根本保证。临床资料和大量病例随访优良率80~90%,手术后15年优良率仍在75~80%。4.疗效评估用标准术式治疗LDH术后仍有少数人残留腰部痛和症状加重。人们常将这些表现归因于椎间盘切除后椎间隙狭窄,继发性腰椎不稳,椎管狭窄等病理改变。通过节段性融合等方法解决了不少此类患者的痛苦,包括后路横突间融合;椎间融合和90年代发展起来的椎间融合器技术(BAK,Cage)等,目前普遍认为融合率与临床满意率呈正相关。也有学者通过一组病人结合内固定后并后外侧融合术的观察发现,尽管融合率达89%,而临床满意率只有60%。因此,有作者认为坚固的融合并不一定预示着临床疗效满意,常规椎间盘术后的残留症状可能还有其它原因。(四) 重建技术腰椎融合后相邻节段椎间盘退变加速,融合节段假关节形成等导致术后顽固性腰腿痛已经引起人们关注。旨在重建椎间盘生理功能的异体椎间盘移植、人工椎间盘置换、人工髓核技术的尝试以及基因治疗用于延缓和逆转椎间盘退变的试验研究是治疗椎间盘疾病的新课题。1. 异体椎间盘移植目前因易发生早期退变、移位等问题尚难于临床应用。人工髓核假体置换适用于少数纤维环完整、椎间隙高度≥5mm的LDH和椎间盘源性下腰痛的患者,临床疗效为症状缓解,椎间隙高度恢复较满意。其不足是假体移位和术后腰腿痛残留,材料和工艺有待近一步研究。2. 人工全椎间盘置换目前可以考虑的适应证主要是椎间盘源性疼痛,腰椎间盘切除术后失败综合征,而一般LDH应视为禁忌证,因为大多数LDH经常规减压和/或融合术长期疗效良好。任何一项技术适应证的选择是首要问题,因为如果用这种技术的情况极少或有其它更简单、安全、有效的方法可采用,那么这种技术广泛应用就值得怀疑。在未解决材料问题之前,任何人工椎间盘的设计和技术都无法取代常规减压融合术,盲目的临床应用会使患者付出太大的代价。3.基因治疗 有人寄希望于基因治疗策略达到延缓或逆转椎间盘退变目的,生长因子与椎间盘退变、再生的关系为其中一个热点,动物试验通过转基因方法调节某种生长因子的表达来促进椎间盘细胞外基质再生初见成果,相信将来有希望应用于人体,达到延缓椎间盘退变的目的。总之治疗方法的探讨,创新和试验研究是我们临床医生不容推辞的责任,对任何创新都要求比现有方法代价小、安全、效果好是正确的。目前,除常规的开放手术外,微创介入治疗技术已是治疗LDH的重要手段,特别是对症状较重者,效果优于保守治疗。对于脊柱手术如何防止术后失败综合征(FBSS)一直是对术者的挑战,实践证明严格掌握手术适应证,认真做好第一次手术,是防止术后FBSS的关键,因第二次手术只能使50%病例改善,而有20%恶化。因此对LDH正确的诊断和合理的治疗是取得满意疗效的关键.
腰椎间盘突出症定义为:纤维环破裂后髓核突出压迫神经根造成以腰腿痛为主要表现的疾病。中医学典籍中无腰椎间盘突出症之名。腰间盘相当于一个微动关节,是由透明软骨板、纤维环和髓核组成,分布在腰椎骨间。腰椎间盘退行性改变或外伤所致纤维环破裂,髓核从破裂处脱出,压迫腰椎神经,而出现腰腿放射性疼痛,所以医学界认为腰间盘突出属“腰腿痛、痹症”范畴。患有腰椎间盘突出症首先要注意改变生活方式,正确认识疾病,日常生活中应多睡硬板床,睡硬板床可以减少椎间盘承受的压力。现代研究认为大多病人都可通过保守治疗获得缓解,康复锻炼在腰椎间盘突出症中起了举足轻重的作用。 1.心理疏导 (一)恐惧心理 每个腰椎间盘突出症患者最担心的是引起瘫痪,害怕丧失工作和生活能力是病人的主要心理,尤其是病情严重或已经出现肢体功能障碍的病人,更容易产生这种心理。 对策:进行腰椎间盘突出症科学知识的普及和教育,使他(她)们了解到,只要经过科学的恰当的治疗,上述的情况是完全可以避免的,即使是严重的类型者,只要治疗得当,也可避免发生或经治疗后好转(或痊愈),以消除其悲观、恐惧心理。 (二)悲观心理 大多产生于已经某些治疗而失败或疗效甚微的病人,严重者可产生悲观厌世的情绪。这种心理除了与治疗有关的诸因素外,亦与患者的心理作用有关。 对策:帮助病人分析治疗失败或疗效不佳的原因,若因治疗措施不当者,可改用正确的治疗方法,若因疗程不够者,要帮助病人克服急躁心理,稳定情绪,耐心配合治疗,树立起战胜痪病和治疗的信心。尤其是各种神经精神症状,肢体瘫痪和语言障碍之类者,可适当加以暗示以促使其恢复。 (三)急躁情绪 多与性格、职业和年龄有关。很多病人恨不得第二天就能治愈,他们要求医生使用最好的疗法、最好的药物,要求在最短的时间内得到满意的疗效。短期没有达到患者的要求,有些患者就会失去信心,改换主治医生,并要求改变治疗方法。 对策:告知患者,腰椎间盘突出症的演变为一缓慢过程,因此,治疗和康复治疗上也需要一定的时间,并随着病程较长、病情的程度的严重而需要更多的康复时间。患者必须明白这一道理,克服急躁情绪,否则,不仅影响疗效,且使患者长期处于不稳定状态,以致常难以坚持需一定时间方可显示疗效的疗法。因此,亦应设法克服与改变这种心理状态。 2.康复锻炼的方法和注意事项康复锻炼对腰间盘突出患者非常重要,腰椎间盘突出的根本原因就是长期的不合理姿势,所以矫正姿势是核心和根本。康复锻炼是最基本的保守治疗方法,可以减轻突出物对神经和脊髓的压迫,使症状减轻或消失。即便是手术后也要通过康复锻炼来巩固效果,避免复发。正确姿势是要让腰部和脊柱保持挺拔,减小腰椎前凸,倒走锻炼是一种行之有效的方法,倒走时人体重心向后移动,有利于脊柱的挺拔,因为脊柱就是在人体的背后侧,所以重心后移是矫正姿势的有效方法。站立的时候也一样,双脚前脚掌踩一本厚书,只要让脚跟低于脚掌,重心后移,就可以矫正姿势。只是运用了外部的强制性力量,该方法在舞蹈形体训练教学中,针对初学者较为常用。有条件的,可以使用负跟鞋,鞋底是前高后低的,随时强制重心后移,在日常生活中使用可以替代倒走,更安全更容易坚持。康复锻炼也须注意不要过量运动,稍微感到疲劳就需要休息,保持低强度的温和锻炼。只要人体重心向后移动,就可以矫正姿势有利于脊柱的挺拔减小腰椎曲度,减缓症状,有益无害,矫正一点是一点,症状减轻后,仍然要坚持一段时间作为巩固,巩固期内可能没有什么感觉,但巩固期是必须的,防止复发是患者特别需要注意的。同时一点要注意温和锻炼的康复锻炼原则,切忌急躁和急于求成,防止过量运动超过自身耐受。 椎间盘突出患者不要穿任何带跟的鞋,高跟鞋有害是常识,而中跟鞋和坡跟鞋的作用也一样,都是让重心前移,容易导致脊柱弯曲加大,与高跟鞋相比只是程度的问题,而且学术界早就指出,中跟鞋有益健康是伪科学。这个不利因素很容易被忽视,对于椎间盘突出患者,是雪上加霜,需要康复锻炼的患者更要注意。 还可以采取以下腰背肌锻炼方法① 5 点支撑法和 3点支撑法(如图):患者仰卧位,双手屈曲,即用头枕部.双肩和双足跟着床用力,腹部前凸如搭桥,使腰背部及大腿小腿离开床尽量抬高,尽量把腹部与膝关节抬高,达到尽可能的高度,并保持3-5min,然后放下休息片刻一起一落为一个动作,连续作20 –30次,每天二次,在前法锻炼的基础上,待腰背肌力量稍增强后改为强支撑法,即仰卧位,双手抱头或置于胸前,用头部 、双足跟作为支撑点抬起臀部,每次40下,每天2次。②飞燕式:患者腹卧位,双下肢伸直,双手和上臂后伸置臀部,掌心向上,以腹肌为支撑点,腰肌,上肢肌肉及下肢肌肉同时用力收缩,昂胸/挺腰抬起,尽量使胸腹离开床面,如飞燕状,保持5min,以上,然后放下休息片刻,连续作5-15次,根据自己的身体状况调节次数,一般开始时次数应少,以后酌情增加。腹肌力量训练。1)动髋:取仰卧位,两腿伸直,先将最退向足的方向用力一伸同时右腿向头的方向缩以助力,此时盆呈左低右高位,然后再换右侧,左右交替,各做20~30次。2)蹬足:取仰卧位,尽量屈曲髋、膝关节,足背勾紧,然后足跟向斜上方蹬出。蹬出后大小腿肌肉收缩紧张,在放下还原,先健腿后患腿。两腿交替各做20~50次。5)伸腰:取站位,两腿分开与肩等宽,两手扶腰,身体做后伸动作,并逐渐加大幅度,还原休息再做,重复10~20次。
腰腿痛病经过正确的临床诊断程式,诊断清晰后,排除了由于胸腰部椎管内极端的情况或特异性病变(肿瘤、血管畸形、脊髓病变等)引起的痛症。尔后需要对各种病症作出相应的合理治疗。首先,须确定有无手术指征,这是极其重要的,否则会贻误病情,各种非手术治疗方法的选择与配合要根据病情的变化而定,即不同病症的不同的发病阶段提供的治疗手段与方法各异,治疗程序亦有所不同。要做到针对性强,疗程短,疗效好,安全可靠;对因和对症并重,达到损害组织的修复与肢体功能恢目的。一、临床治疗的理论基础(一) 腰椎管内组织损害的病理生理腰椎管内的原发性发病因素主要分成两类:(1)力学性因素。由于椎间盘的突出,黄韧带肥厚变性,后纵韧带增厚,小关节肥大,椎管狭窄等所致的机械性压迫或刺激,可构成对神经根、硬膜囊或马尾神经的挤压性损害。(2)生物性因素。由髓核突出物产生的神经源性递质(P物质、血管活性肠肽、降钙素基因相关肽等)和免疫反应产生的炎症性介质(缓激肽、前列腺素E1、白三烯B4、乙酰胆碱等)在椎管内神经根和硬膜囊受到机械性压迫损害出现机能障碍之前,脂肪结缔组织产生了较强烈的无菌性炎症反应。导致硬膜外组织炎性肿胀缺血瘀血、纤维化、脱髓鞘等病理变化,从而神经组织受到刺激而激惹。临床上表现为两种症侯:(1)疼痛。神经超敏感,异位冲动产生,表现为腰痛、腰臀痛或腰腿痛。(2)下肢麻木或/和麻痹。感觉缺失或者运动丧失,如肌无力、肌萎缩、腱反射消失等。甚至于引起马尾神经损害症侯(大小便功能障碍、下肢瘫痪、会阴部感觉障碍)。对于力学性发病因素,临床上主要采用脊柱整复松解手法(非手术)或手术减压,使硬膜囊及神经根从力学上得到松解、改善血供、恢复机能。对于生物性的发病因素,主要采用硬膜外神经阻滞疗法或髓核化学溶解术(如胶原酶注射),消除无菌性炎症反应的病理改变,阻断病变发展。对症治疗可以酌情采用,如使用消炎镇痛药物,外周经皮电刺激等各种理疗可以缓解疼痛,恢复肌力和神经功能。(二) 腰椎管外软组织损害发病机理急性损伤后遗或慢性劳损引起的软组织疼痛是原发因素,其好发部位主要在骨骼肌及筋膜在骨膜附着处。由于损害组织的炎性肿胀、瘀血、坏死组织的分解,使附着处的神经末稍受到无菌性炎症的化学性刺激而引起疼痛。在局部形成有规律的软组织压痛点,呈立体的致痛区域,还具有向远处牵涉的特点。这些病变组织受到上感、感染、疲劳或者轻微外伤、风寒湿等外界刺激可以诱发疼痛。疼痛引起的肌痉挛和肌挛缩可与其互为因果。慢性持久的肌肉变性挛缩能机械性的压迫或牵拉周围血管神经,临床上也可以出现肢体放射性的麻感,甚至萎缩无力,血运障碍,如肢体远端发凉、血肿、泽暗、脉弱等症象。病变日久者会发生脊柱及骨盆动力性平衡失调。人体同时会引起对应补偿调节(左右、前后)和系列补偿调节(向上向下),一旦失去补偿调节,一侧的腰痛可继发对侧的腰痛或腹痛,也可向上继发背、颈、肩胛、上肢疼痛或头痛等症象,向下继发骶尾、骶髂、臀髋、膝踝、足底疼痛症象。对于早期软组织损害,可以施行压痛点推拿、药物注射和各种物理治疗;对于中期的病例,可以采用脊柱松解手法、银质针松解疗法,辅以中药和各种理疗;对于晚期软组织损害变性挛缩严重者,可施行各部位软组织松解手术。临床上多数患者兼有椎管内外组织损害,治疗上一般应先消除椎管内发病因素,而后解除椎管外发病因素。如果仅消除椎管内发病因素而不解决椎管外发病因素,甚至会加重椎管外软组织痛。实验证明,刺激脊髓前根产生沿运动神经元逆行传导的冲动,可以使运动神经元兴奋性降低,此现象称为返回性抑制。其机制是由于运动神经元轴突侧枝放电兴奋了脊髓灰质腹角第Ⅶ层内的抑制性中间神经元(Renshaw细胞)并转而抑制运动神经元而引起的。所以单用硬膜外神经阻滞术消除无菌性炎症刺激,反而使上述的返回性抑制过程减弱或消失,从而增强了由椎管外软组织损害引起的肌痉挛,使疼痛加剧。另一方面,现代电生理学认为,刺激低阈值有髓鞘的初级传入纤维,如肌肉Ⅰa和Ⅰb传入纤维可以减弱脊髓背角痛敏神经元的反应,相反,阻断有髓鞘纤维的传导可增强背角痛敏神经元的反应。所以这种粗纤维对背角伤害信息传递的抑制主要发生在背角胶质区(SG)。对于腰椎管内外混合型损害性病变不能仅仅采用硬膜外神经阻滞术。二、临床治疗思路(一)胸腰椎管内组织损害。除了各种肿瘤、血管畸形、脱髓鞘病、脊髓空洞等专科疾病外,主要针对椎间盘突出、椎管狭窄及马尾神经损害进行治疗。手术指征:(1)间盘突出。巨大型、破裂型或多节段病变;(2)椎管严重狭窄。主椎管矢状径小于10mm或神经根管前后径小于2mm;(3)马尾神经损害。会阴部或肛周感觉缺失、膀胱直肠功能障碍和下肢麻痹。手术方法:(1)常规的椎板减压术。扩大开窗术、半椎板切除、全椎板切除(2)椎板减压术。加内固定术或加植骨融合术(3)椎管内多节段软组织松解术(4)椎间盘镜下间盘摘除术(4)经皮穿刺椎间盘切吸术或高功率激光切除术。腰椎管内病变的非手术疗法:硬膜外腔隙药物注射、脊柱松解手法、胶原酶注射。静脉点滴甘露醇或β七叶皂甙钠脱水消肿、地塞米松或来比林消炎镇痛、胞二磷胆碱或神经妥乐平营养神经等药物可以作为辅助治疗。(二)椎管外软组织损害。一般应采用非手术治疗,因为绝大多数患者可以治愈。常用的行之有效的治疗方法有(1)神经阻滞疗法(2)软组织压痛点推拿(3)银质针疗法(4)各种理疗。手术疗法的指征:(1)症状顽固(病情严重,持续时间长)(2)反复发作(无明显诱因)(3)久治不愈(各种非手术疗法未能奏效)(4)严重影响工作和生活(丧失自理能力)。手术方法:(1)腰部软组织松解术,(2)臀部软组织松解术,(3)耻骨联合上缘软组织松解术,(4)股内收肌松解术(5)膑下脂肪垫松解术,(6)跗骨窦软组织松解术,(7)内(外)踝后方软组织松解术。临床上椎管内外混合型病变比较多见,治疗上一般先注重椎管内病变,尤其是把握好手术指征,能够及时消除发病因素,不会贻误病情,然后积极处理椎管外软组织损害性病变,两者不可偏废。对于多数患者宜采用针对性强的、疗效高的、较安全的非手术方法,形成序贯治疗方案。做到内外兼治、筋骨并重,才能获得治愈。三、临床治疗方案以下仅提供依据腰腿痛病的病程发展、不同的病情作出的非手术治疗方案选择。(一)胸腰椎管内组织损害。(1)急性发病患者,因为椎管内神经根鞘膜外和硬膜囊外脂肪结缔组织无菌性炎症反应强烈,组织的炎性肿胀、缺血瘀血明显,各种致痛物质的作用,以疼痛为主要征象,神经受压的力学因素并非主要,因此在卧床或戴腰围辅助下应采用硬膜外腔隙注药,或者加用脊柱松解手法。对于疼痛剧烈不能行走的患者,还可以加用静脉点滴脱水消肿、消炎镇痛、营养神经等药物。(2)处于慢性期患者,神经受压的力学因素成为主要环节,神经根、硬膜囊可以受到来自椎间盘突出物的挤压或者由于脂肪结缔组织变性挛缩、纤维化、索条作用而发生损害。所以应先采取脊柱松解手法,后进行硬膜外腔隙药物注射,辅助静脉点滴神经营养药物、牵引治疗,也可以采用胶原酶溶核加用硬膜外腔隙药物注射。(二)胸腰椎管外软组织损害。(1)急性发病者,神经阻滞或压痛点注药;病情较重、疼痛剧烈者可采用神经阻滞与脊柱松解手法,迅速缓解疼痛,解除肌痉挛;病情较轻者选用各种理疗,如:中频电疗、热磁疗、半导体激光或超短波等。(2)处于慢性期患者,其特点是组织病变重、发病部位多、肌肉力学补偿功能低下,往往与椎管内病变并存,所以治疗应以解除肌痉挛、肌挛缩为重点。临床上采取脊柱松解手法或/和银质针针刺疗法,辅助中药外敷、热磁疗等方法,以达到软组织松解和修复的目的。后期还可进行运动疗法,以增强肌力,提高体能,以促使疾病康复。对于老年或青少年患者,体质虚弱者,有较严重的心脑血管疾病者,在治疗时应慎重对待,在手法的选用、药物的选择、银质针的布局上有所不同,应该针对个体差异确定治疗方案。四、常用非手术疗法介绍(一)手法 通过力学作用于人体脊柱四肢骨关节和软组织特定部位,调节机体的解剖位置和机能状态达到治痛的目的。人体的腰背痛病大多属于软组织疼痛,手法具有独特的疗效,对于椎间盘突出和由于硬膜外脂肪结缔组织慢性炎性粘连所致的硬膜囊和神经根刺激压迫也有较好的松解作用。但是由于基础研究还不够深入,某些整骨疗法尚有一定的危险性,临床应用时必须采用符合人体脊柱生物力学原理的、规范的手法。1. 脊柱松解手法。针对椎间盘突出症、椎管狭窄症(部分)。(1)牵板手法。适用于侧旁型或中央偏旁型椎间盘突出,该手法经生物力学实验结果表明,腰椎屈曲、拉伸与扭转复合应力使间盘突出物偏离神经根发生位移,主要机制是松解间盘突出物与神经根两者之间的炎性粘连,从而减轻或消除髓核突出对神经根和硬膜囊的刺激与压迫。操作方法:患者俯卧位,双臂放于躯体两侧。以一条折迭式样的长宽布带从患者背部至腋下分别掏入,于其胸前交叉引出固定在床头(或以特制的胸部牵引带固定)。助手用双手握拿患侧下肢踝上部作对抗牵引(或在牵引床上由小腿固定套带启动牵引)。医者站立于患侧,以一手指按压在病损椎间棘突旁小关节处,此处既是椎旁压痛点又是脊椎侧弯凸起点,另一手于健侧下肢膝上部扳提使髋部过伸。嘱助手逐渐牵伸患侧下肢,待术者指下觉有关节牵开感时,提健腿之手用力向患侧斜扳使腰部过伸并扭转,按压关节之拇指指下有骨性跳动感及伴连续“咔咔”声响,此乃软组织松解的弹响与粘连分离声。速将健肢放平于原位,操作完毕让患者卧床休息片刻,翻身后仰卧位保持4小时。每个病变节段只施行一次手法即可,每次治疗后须卧床三天,三周内配戴腰围。(如下图)(2) 腰椎牵压手法:适用于间盘中央型突出。患者腹卧位,肩外展屈肘,两臂自然放平,采用胸带与下肢固定带牵引。术者立于病人躯干患侧,待助手启动牵引床逐渐使患者腰脊柱拉伸时,术者双手拇指分别沿脊柱棘突两旁约(2cm )脊椎骨突关节连线由上腰段向腰骶段滑行推压,当拇指推压到病变间隙时,牵引力须达到患者体重1.5倍左右,通常为90-120公斤,术者迅速向脊柱前方施压,此刻可觉骨突关节明显跳动,并发出咔咔声响,尔后缓慢使牵引力减小至消失,无骨节跳动者可重复操作一遍。术毕,瞩患者平卧4小时,绝对卧床三天,三周内配戴腰围。(如下图) 2.骶髂关节整复手法①前错位。患者仰卧。术者站于伤侧,用一手大鱼际远侧按于髂骨前,虎口朝下,4指轻放在腹股沟处,拇指置于股外侧,另一手扶持膝下部,自然屈膝使髋屈曲90°角。按如下步骤操作:(1)两手用稳力垂直向髂后方冲击推压;(2)继而扶膝之手使髋充分屈曲,按髂之手同时向后用力推压,此刻常觉髂骨移动或伴“咔嚓”声响;(3)按髂之手改为掌心朝健侧,虎口贴近髂骨前侧,于髋外翻位向内上方间断推压髂骨数次。(如下图)②后错位。患者健侧卧位或俯卧位。术者以手掌的掌根部向前托住伤侧髂后上棘处,另一手掌拿足踝部,渐渐伸髋至最大限度,然后托髂骨之手用力向前下方速推,使髋后伸,觉髂骨移动,手法告毕。(如下图)(二)神经阻滞疗法1.骶管裂孔硬膜外前间隙神经阻滞。适用于神经根和硬膜外炎症。病人取俯卧位,下腹垫一薄枕,双下肢略外展,便于患者放松臀部肌肉和术者触及骶管裂孔上缘,在尾骨尖下塞一团纱布,防止消毒液流向会阴。沿棘中线向下触及骶管裂孔上缘,或从尾尖向上4—5cm处触及骶管裂孔凹陷。常规消毒后在稍高于两骶角联线处作局麻皮丘。用长4cm、7.5或8号带药液的注射针管,与皮肤约成20°角(女性可成30°角),直接刺入骶管裂孔。当针穿破骶尾韧带时,术者感觉落空感,即为穿刺成功,然后将针体的斜面紧帖骶管裂孔前壁进针3—4cm,回吸无血无脑脊液,再缓缓注入治疗药液,注药时无阻力,约1—2分钟内完毕,起针后取仰卧位,观察患者脉博呼吸及其它反应。药物组成:2%利多卡因5ml,胞二磷胆碱0.5g,维生素B121mg,地塞米松5mg(或来比林0 .9g);用量:高位节段(L1-3)病变者为25—30ml,低位节段者(L4-S1)为16—20ml,有严重的糖尿病、心脑血管病、溃疡病或多种药物过敏者慎用。2.使用胶原酶治疗时,必须在影像监视下进行(CT或C形臂X线机),用16cm长、18号特制盘面穿刺针穿刺成功后,置入带钢丝内芯硬膜外导管深度为,腰5—骶1间隙距皮肤12—14cm,腰4—5间隙距皮肤16—18cm。退出导管内钢丝,经导管回吸无血或脑脊液,注射造影剂1—2ml于影像显示器下观察正、侧位造影剂显示结果,特别是侧位造影剂在硬膜囊前间隙呈线样分布,则表明插管成功,或在CT影像监视器下证实导管内钢丝尖端位于所需阻滞或溶解的髓核后方。先注射1%利多卡因4—5ml,20min后未出现脊麻征,即可以注射胶原酶1200—2400u(每间隙注射1200u,每次不超过2400u),患侧向下侧卧(中央型髓核脱出俯卧)8—10h后下床。此项治疗也可在影像显示器监视下采用腰椎椎间孔注药进行操作。 其它神经阻滞术,如腰椎旁神经阻滞术、腰椎侧隐窝神经阻滞术、臀上皮神经阻滞术、臀部坐骨神经阻滞术等结合压痛点区域药物注射,可以根据病情和疼痛部位酌情采用。(三)银质针针刺疗法 该银质针以白银为主要材料制做而成,针体长度为6—15cm不同规格,针粗(直径为1.1mm),特点是质地较软,传热作用快,治疗部位深,范围较大,是治疗各种软组织痛症的特效疗法。1. 操作步骤(1).依针刺治疗需要采取俯卧位(腰、下肢后侧)、侧卧位(臀),仰卧位(下肢前侧)。(2).依据病情的需要确定针刺部位与范围。在软组织痛的特定病变组织中选取压痛点,一般压痛点之间的针距为1.0—2.0cm。故称谓“密集型”针刺法。压痛点多为肌肉或肌筋膜与骨膜的连接处,具有严格的解剖学分布,同手术松解的部位和范围相一致。(3).在无菌操作下,于每个进针点各作0.5%利多卡因皮内注射,形成直径约5mm的皮丘,使进针时艾球燃烧时不会产生皮肤的刺痛与灼痛。对于较大部位的压痛区域如腰部、臀部或颈背部目前已采用恩钠乳剂局部涂抹进针点,二个小时后即产生麻醉作用,进针区域皮肤、皮下肌肉可以达到无痛。(4).选择高压消毒的长度合适的银质针分别刺入皮丘,对准深层病变区域方向作直刺或斜刺。经皮下肌肉或筋膜直达骨膜附着处(压痛点),引出较强烈的酸沉胀麻针感为止。(5).进针完毕后,在每一枚银质针的圆球形针尾上装一直径约1.5cm的艾球,点燃后徐徐燃烧。此刻患者自觉治疗部位深层软组织出现舒适的温热感,痛觉全然驱走。(6).艾火熄灭后针体的余热仍有治疗作用,须待冷却后方可起针。在每一针眼处涂2%碘酒。让其暴露(夏秋)或纱布覆盖(冬春),三天内不与水接触,这样可以避免进针点感染。2. 注意事项(1).在同一个病变区域通常仅作一次针刺治疗,多个病变区域的治疗,间隔时间以2—3周为宜。因银质针针刺后人体软组织会进行一次应力调整,特别是邻近部位表现为明显的肌紧张,而针刺部位则往往处于肌松弛状态。(2).银质针治疗不需用针刺手法产生补泻作用,也不需用强刺激手法产生镇痛作用。因为密集型的针刺方法能够产生显著的镇痛作用和肌肉松弛效应。(3).若艾球燃烧加热值高峰时,因针体选择欠长会使针眼周围皮肤产生灼痛难忍,此时可用备好的装满凉水的20ml注射器将水从针头喷出直至高热的针柄适度降温。
中国自1999年即进入了老龄社会,目前是世界上老年人口最多的国家,占全球老年人口总数的五分之一。预计到2050年达到最大,预计是3-4亿。而据报道有1/3的老年人承受着慢性疼痛,许多慢性疼痛严重的影响了他们的日常生活。虽然如此,他们中的许多并未受到很好的疼痛治疗。因此,对老年人慢性疼痛的治疗已成为目前疼痛治疗的重点。而今年的10月16日——中国镇痛日也将主题定为关注老年人的疼痛。 对老年人的疼痛治疗可分为药物治疗和非药物治疗。老年人的生理特点及常并发多个系统的疾病决定了他们的慢性疼痛治疗有其自身的特点。1、药物治疗 镇痛药主要包括对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药(NSAIDs)、弱的阿片类药物如可待因和曲马多及阿片类药物吗啡等。 对于老年人的慢性轻中度肌肉骨骼疼痛,美国老年协会推荐首选对乙酰氨基酚。这是由于对乙酰氨基酚主要作用于中枢,而对外周作用较弱,相对于非选择性的NSAIDs来说较为安全。非选择性NSAIDs对肾脏和胃的毒性相对增加,大于65岁时发生严重并发症的危险性每年递增4%。老年人,尤其是肾脏灌注减少或有心血管疾病时,更依赖于肾脏的前列腺素的合成以维持肾脏的血流。在有心血管疾病时使用NSAIDs可使得肾衰和充血性心力衰竭的发生率增加10倍。而选择性的COX-2抑制剂对胃肠道毒性相对较小,但对肾功能有同样的影响。且长期使用可明显增加心肌梗死和脑卒中的发生率。因此,老年人使用NSAIDs时需非常小心。 弱阿片类药物主要针对中度疼痛。使用较多的是曲马多。由于它的药理特性,对于存在胃肠道(便秘)和肾脏问题的老年人更适合使用。最近不时的有报道曲马多成瘾的问题。正常情况下曲马多没有成瘾的可能,其最大的用量是400mg/d,若超过此剂量,疼痛仍不能有效减轻,则不能再增加剂量,需加用辅助用药或换用镇痛效果更强的三阶梯用药。若无限制的增加曲马多的使用剂量,则有成瘾的可能性大大增加。除此以外,目前多主张使用其缓释剂型,因为其维持了血药浓度的稳定,也减少了成瘾的可能性。 对于对乙酰氨基酚和曲马多无效的重度慢性疼痛,可考虑使用阿片类药物。使用阿片类药物时,多数人担心其成瘾问题,但目前大量的研究都认为阿片类药物治疗疼痛时很少引起成瘾,且耐受性并不影响长期应用阿片类药物,而它的副作用如恶心会逐渐消失,便秘通过调整饮食及使用药物也可纠正。老年人使用阿片类药物时需注意从最小剂量开始,可使用即释剂型,滴定药物剂量至控制疼痛后,再改为控释剂型或缓释剂型,以维持一个稳定的血药浓度,减少耐受。 对于老年人的神经病理性疼痛,同样可使用抗抑郁药、抗惊厥药及抗心律失常药等。三环类抗抑郁药阿米替林较其它类的抗抑郁药对治疗神经病理性疼痛效果更好。传统的抗惊厥药卡马西平、苯妥因由于副作用较大故在疼痛治疗中的使用较少,但卡马西平仍是三叉神经痛的一线用药。新型的抗惊厥药加巴喷丁近来在国内也被用于治疗神经病理性疼痛,有资料显示,加巴喷丁对糖尿病神经病变和疱疹后神经痛有效,而且不良反应明显少于传统的抗惊厥药。抗心律失常药物美西律、氟卡尼和利多卡因等可被用于治疗其他治疗无效的神经病理性疼痛。对于老年人骨折疏松引起的疼痛,可考虑使用降钙素及二磷酸类药物。值得注意的是,这些药对于心脏、肝肾功能都有影响,在治疗时需根据每个人的具体情况选用。2、非药物治疗非药物治疗包括物理治疗、微创介入治疗及心理治疗等。1、物理治疗 疼痛物理治疗种类较多,包括光疗法、电疗法、磁疗法、超声波疗法、水疗法、按摩等。理疗可与药物治疗相配合,它有助于增加局部血液循环、止痛、增强肌力、改善老年人的活动范围。但应特别注意的是,按摩必须由专科医生进行操作,千万不可盲目到不正规的小诊所行按摩治疗。因为按摩并不能起到直接的治疗作用,若治疗不当,还会加重病情。老年人常有骨质疏松,若按摩用力过猛,往往会造成骨折,尤其是颈、腰椎骨质增生的老年人,更不能轻易行按摩治疗,若按摩不当造成骨折时,常可出现神经损伤,甚至瘫痪,后果不堪设想。2、微创介入治疗 对于药物治疗、物理治疗效果不佳的慢性顽固性疼痛,可考虑使用微创介入治疗,由于其对人体的损伤较小且避免了长期药物治疗的副作用,故目前在国内疼痛科广泛的开展。对于老年人疼痛治疗的微创介入治疗主要包括神经阻滞、电刺激治疗、经皮椎体成形术、硬膜外腔镜治疗及可编程吗啡泵植入术。 神经阻滞是指在神经内或神经旁注入药物或以物理方法将针刺到神经给予刺激,阻断神经传导功能。以局麻药进行的神经阻滞不仅可以止痛,还可阻止疼痛的传导、阻断疼痛的恶性循环,解除肌紧张及痉挛,解除血管收缩,改善缺血缺氧,改善代谢,改善血流状态,并有抗炎作用。许多医生在进行神经阻滞时喜欢加入皮质醇类药物,但对于老年人,尤其对有心血管疾病、糖尿病的老年人应尤为注意皮质醇的副作用,根据个人情况使用。神经毁损是长期性或永久的神经阻滞,分为物理性和化学性毁损,目前多推荐使用射频毁损,它是一种物理毁损方法,通过电流破坏神经纤维而阻断神经冲动的传导,较化学性神经毁损具有损伤面积小、阻滞范围易于控制等优点。脉冲射频的温度控制在38-42℃, 只影响感觉神经而不会破坏运动神经功能,对于老年人的四肢的慢性顽固性疼痛可考虑使用。射频毁损不仅可用于毁损外周神经,还可用于毁损脊髓中的传导束如脊髓丘脑束及大脑中的一些核团来治疗某些顽固性疼痛。 脊髓电刺激(SCS)对普通疼痛治疗疗效不佳的神经病理性和伤害感受性疼痛有特殊效果。它一般是将电极经皮植入于硬膜外间隙,少数需切开椎板放置电极。电极植入后需进行7-10天的测试,疼痛有效控制后可植入脉冲发生器持续刺激。大约80%病人在测试阶段效果良好,这样可进一步植入永久电极。追踪观察研究表明,约70%神经病理性疼痛病人置入永久电极后取得满意效果,有50%伤害感受性疼痛病人,观察6个月后,取得长期镇痛效果。此外,通过将电极植入脑部的深部脑刺激(DBS)和运动皮层刺激可用于治疗痛性残疾或其他各种手段治疗无效的病人。 很多老年人都有骨质疏松,严重的骨折疏松可引起压缩性骨折,导致顽固性疼痛。经皮椎体成形术是通过经皮向压缩骨折的椎体内注入填充物如骨水泥等,来增强稳定压缩骨折的椎体,减轻疼痛。主要适用于:疼痛明显,单纯依靠药物治疗效果不佳;经影像学检查除外其他原因导致的疼痛;椎体的压缩程度至少应保持原椎体高度的1/3。但当椎体高度受压超过75%者及骨折累及椎体后壁、骨折片压迫椎管内结构者不宜行此治疗。其并发症主要为骨水泥外漏、椎弓根骨折、脂肪栓塞和肺栓塞等。 近几年纤维光导技术和内镜的发展使硬膜外腔镜得以应用到临床。用此技术进行治疗时,医生可在X线透视引导下,将针置入骶部硬膜外腔,直视硬膜外腔内容物,进行图像诊断或治疗。 可用来治疗老年人的硬膜外纤维化、腰部术后长期疼痛、椎间孔或侧隐窝狭窄及神经根损伤等。 可编程吗啡泵植入术就是将一特殊导管放置于蛛网膜下腔,然后植入可编程吗啡泵于患者皮肤下,用皮下隧道方式将导管与泵相连接。泵内有储药器可储存吗啡药液,泵的输注系统可将药液经导管持续缓慢匀速地输入蛛网膜下腔的脑脊液中,达到控制疼痛的目的。由于吗啡直接作用于脊髓和大脑的内啡肽受体,所以微量的吗啡即可达到满意的镇痛效果,减少了吗啡全身用药带来的副作用。储药器可反复注药,并可变化药液浓度。还可根据病情需要在不开刀的情况下,遥控调节吗啡泵的输注速率。目前在国内多用于治疗癌痛。国外也有将输注泵内放入局麻药、氯胺酮及可乐定等药物,以治疗神经病理性疼痛。三、心理治疗 老年人较普遍地存在抑郁和紧张感,疼痛可加重此发生机率。老年慢性疼痛与抑郁症之间有着明显的相关性,慢性疼痛主诉抑郁症状者老年组较其它年龄组明显增加。例如,生活于正常环境中的老年人,多担负着诸多家务活动,一旦慢性疼痛程度加重,限制其家务劳务,日常活动能力受限,即可产生悲观情绪,甚至怀疑自身存在的价值,最终导致抑郁症。即慢性疼痛→活动功能障碍→限制其日常活动能力→抑郁症。因此,对有慢性疼痛且有抑郁症患者不仅应给与疼痛治疗,而且还需要心理治疗。 心理治疗方法包括认知行为治疗、松弛治疗、操作行为治疗、生物反馈治疗。认知行为治疗的中心目标是要减轻或消除那些造成与病人疼痛有关的不良的行为倾向、不良想法和信念的影响因素。松弛治疗是对病人进行松弛训练以减轻病人的焦虑抑郁。操作行为治疗是根据条件反射原理,用奖励——强化和处罚——消除来治疗疼痛。如果病人学习到和出现一种新的、好的行为时,我们立即给予奖励,这样新行为被强化,不良行为被削弱。除此之外,还要用记录或图表显示患者身体锻炼的进步和其能力的改善,使病人感觉到能力逐渐控制并最终战胜疾病。而生物反馈治疗基于慢性疼痛患者会有一系列情绪变化,从而出现心率、心电、脉搏、血压、肌电等生物生理信息的改变,如果将这些自己意识不到的信息经过检测放大,以光亮、仪表、数字或图象显示出来,经眼耳反馈给本人,通过具体的训练,让患者学会自我控制,以达到自己控制情绪,促进功能的恢复,达到康复的目的。通过这些治疗方法,帮助老年人应对疼痛问题,自我控制情绪,提高生活质量。 总之,随着老龄社会的到来,关注老年人,关注老年人的疼痛问题已成为我国疼痛治疗的重要方面。
临床上根据病因及引起疼痛的机理不同,将疼痛大体上分为三种类型:①伤害源性疼痛,与各种伤害性刺激作用于伤害感受器有关;②神经源性疼痛,与神经损伤或自发性功能障碍有关;③交感神经性疼痛,主要表现为交感神经介导性,与交感神经的功能障碍、受损有关。在临床实际工作中所遇到的慢性疼痛; 虽然绝大多数是上述三种类型的混合性疼痛,但是根据其主要病因的不同,而又有不同的临床表现。其中,与交感神经介导性密切相关的疼痛,大体包含如下几个方面:1 Complex Regional Pain Syndrome(CRPS),指继发于意外损伤、医源性损伤或全身性疾病之后,出现的以严重顽固性、多变性疼痛,营养不良和功能障碍为特征的临床综合征。它包含了两类典型的交感神经性疼痛疾病,即反射性交感神经萎缩症(refrex sympathetic dystrophy RSD)和灼性神经痛(causalgia)。此类疼痛性疾病,尽管病因及机理不同,但临床表现多有相似之处,故多命名为损伤后疼痛综合征、灼性神经痛、痛性营养不良、慢性损伤性水肿、损伤后血管运动障碍等等。2 内脏痛,来源于胸、腹、盆腔等内脏器官的疼痛,可通过植物神经向中枢传导,多由肿瘤、缺血或炎性病变等原因引起。其特点是:部位不明确,疼痛范围广泛,常伴牵涉痛。而壁层胸、腹膜及肠系膜、膈肌引发的疼痛,则由体神经传导,故一旦病变侵袭,即可出现较为固定而明确的疼痛。3 周围血管性疼痛性疾病,包括周围血管收缩功能失调、栓塞、硬化等病变引起的疼痛。这些疾病大多存在着交感神经功能失调,可通过交感神经阻滞进行诊断、判断预后和治疗。如雷诺氏病、红瘢性肢痛症、手足发绀症、网状青斑、动静脉栓塞、脉管炎、视网膜病变等。 本文以Complex Regional Pain Syndrome(CRPS)的诊断及治疗为重点进行讨论。植物神经功能检查的意义及方法 全身或局部的植物神经功能判断,对疼痛性疾病的诊断、治疗、疗效判定、并发症的防治和预后判断均有十分重要的意义。由于植物神经系统的节后神经元的数量远比节前纤维多(其比值约2~30:1),故一个节前神经纤维元的冲动,可引起大量的节后细胞放电。单个神经即可引起广泛的、定位不精确的症状。即少量节前神经元可控制相当大范围的外周效应器官。这种解剖学联系,对外周组织和终末器官的反应起着放大的作用。上述特点,决定了临床上交感神经性疼痛的复杂性及对各种疗法反应的多变性。在疼痛性疾病的诊疗过程中,应强调充分把握治疗前后植物神经系统功能状态的必要性。 神经阻滞前:应重视植物神经系统功能的检查。对典型的病变诊断及确定治疗方针并不困难。而有些病变,是否属于植物神经性,或在病变发生过程中植物神经参与的程度如何,并不十分明显,需要在充分把握全身或局部的植物神经功能状况下,方能对其作出正确的判断。曾有报道行SGB后发生心跳骤停的病例,事后分析为迷走神经张力过高所致(1)。 神经阻滞后:植物神经功能的检查更显重要。在判定神经阻滞本身效果的基础上,对鉴定疼痛类型、决定治疗方针、判断预后等起重要的作用。对神经阻滞后客观效果的判断,有时需做极为精细的检查。如微量精神发汗法、微小神经电极法等。 生理调节:在生理状况下,交感神经紧张度增高时,通常表现为眼睛发亮、突出、瞳孔扩大,皮肤苍白干燥、有竖毛现象,心跳过快、血压升高,呼吸自如、口腔发干、胃液缺乏、胃扩张、无力性便秘、代谢亢进、趋于消瘦;副交感神经张力增高时,瞳孔缩小、皮肤湿润发绀、心跳徐缓、血压下降、呼吸迫促(气喘)、流涎、胃酸增高、易发生痉挛性便秘与腹泻交替、代谢降低、趋于肥胖。一般来讲,在睡眠时迷走神经张力增高,在性成熟期两部分张力均高,而老年人则张力均低。常用的植物神经功能检查方法 眼心反射:仰卧闭眼,用手指轻压病人一眼球两侧,压3~4秒后(有轻度疼痛),数15秒的脉搏数,计算出1分钟的脉搏数,与检查前的脉搏数相比。正常人检查后可减少4~12次;减少12次/分以上者为阳性,说明迷走神经张力增高,减少18~24次/分以上者,迷走神经张力显著增高。此种病人特别容易发生晕厥,操作时有发生心跳骤停的可能。除脉搏减慢外,常可见脉搏力量减弱,临床上可有眼前发黑、头晕、恶心甚至呕吐。通常称为迷走神经紧张症。反之,若压眼球后脉搏不减少,反而增加,称为倒错反应,说明病人有交感神经张力增高。 皮肤划纹症:通过观察局部毛细血管对刺激的反应,可初步判断局部交感及副交感神经兴奋性。 <1>白色划纹症:用竹签或指甲轻而快地划过皮肤,在8~20秒内出现白色划纹,持续3~5分钟。由于神经性反射引起血管收缩所致。在下肢表现较为明显。表明交感神经兴奋性增高。 <2>红色划纹症:用竹签稍加压力划过皮肤,正常3~5秒出现红色划纹,持续8~30分钟。若红纹很宽、持续较久时,可能为副交感神经神经兴奋性增高。严重时划后1~2分出现,持续1~12小时,引起划纹处皮肤隆起、水肿,系血管扩张并有血清渗出所致。 皮肤划纹症在正常人也可出现,只有在持续时间过长、或无论轻重划法均出现一种反应时,才有临床参考意义。 <3> 卧立试验 平卧位计数1分钟脉搏,然后起立后再计1分钟脉搏。由卧位到立位脉搏增加10~20次为交感神经兴奋性增强。由立位到卧位若减少10~20次为副交感神经兴奋性增强。 <4>竖毛反射 将冰块或其他寒冷刺激物值于患者颈后或腋窝皮肤上数秒之后,可见竖毛肌收缩,皮肤毛囊处隆起呈鸡皮样外观。该反射受交感神经节段性支配,根据不同部位的反应可对交感神经功能障碍进行定位诊断。如C8~T3支配头面部、颈部,T4~7支配上肢,T8~9支配躯干, T10~L2支配下肢。 <5>微量发汗测定法:皮肤的湿度和汗腺功能有关。温热性出汗主要与环境温度有关,调节人体体温。神经性发汗主要由植物神经功能控制。汗腺受胆碱能交感神经的节后纤维支配,通过监测皮肤的神经性微量汗腺分泌,可以及时反应判定机体的交感神经的紧张度。 <6>微小神经电极法:采用硅碳微小神经电极,尖端直径0.1μ,可以插入单个的神经细胞,在铜网屏蔽的环境下,直接引出交感神经的冲动发放。这是目前判断交感神经功能最直接的方法。 <7>诊断性交感神经阻滞: 选择性阻滞支配病变部位的交感神经,观察阻滞后的效果。若患者主诉疼痛缓解,病变区域由多汗潮湿发凉转为一种舒适的温暖感,发汗减少。则表明该痛症的发生与交感神经高度相关。 <8>其他 心电图R-R间期法、血中激素浓度测定等。CRPS的概念 一般认为,如反射性交感神经萎缩征(refrex sympathetic dystrophy RSD)、灼痛(causalgia)等病变,均为交感神经机能异常亢进所致,对交感神经阻滞的反应应该良好。可是在临床上常可遇到一些病例,即使对其行完善的交感神经阻滞,也不能完全阻止其病痛的发作。而还有一些疼痛甚至在交感神经阻滞后,反而加重。这种现象提示:尽管有些病例有着完全相同的临床症状,但因发病机理不尽相同,故对交感神经阻滞的反应各异。故有人提倡,在这类疾病中,把对交感神经阻滞反应良好的叫做交感神经维持性疼痛(sympathetically maintained painSMP),对交感神经阻滞无反应的叫做交感神经无关性疼痛(sympathetically independent pain SIP),而对于那些交感神经阻滞后而疼痛加重的叫做ABC综合症(Angry Backfiring C-nociceptor syndrome ABC综合征)(2,3)。即使在同一病人,随着病程发展阶段的不同,也可有SMP、SIP、ABC综合征等表现。 为此国际疼痛学会提出了复杂的局部痛综合症(Complex Regional Pain yndrome CRPS)的概念。即因局部损伤所引起的病理性疼痛,通常超过了可预想的创伤治愈过程而持续存在,常常引起显著的运动功能低下,随着时间的推移,表现为呈进行性发展的、各种各样的综合征(4)。当然,在CRPS中,也包括了传统的RSD和灼痛。通常把CRPS分为2型。RSD属于CRPSⅠ型,即所谓的有神经损伤的可能性,但不能确定究竟是什么神经受损。而灼痛属于CRPSⅡ型,常有较明显而明确的神经损伤。CRPS的临床特征:<1>部位 多发于上肢或下肢,躯体及头面部也可见到。CRPSⅠ型受损部位以及其远端有特征性病理变化,损伤部位的中枢端一般正常。也有部分病人,病理变化从损伤部位向中枢侧发展。CRPSⅡ型通常仅在神经受损部位产生感觉障碍性的末梢病理变化。<2>症状 临床表现多种多样,而疼痛是这类疾病的重要症状。此类疼痛包括自发痛(spontaneous pain)及诱发痛(evoked pain)。诱发痛又可大致分为异样痛疼(痛觉超敏,allodynia)及痛觉过敏(hyperalgesia)。值得注意的是,有为数不少的病人尽管有长达数年甚至十数年的剧痛及异样疼痛史,但并没有疼痛以外的其他典型表现。a、疼痛 急性期在损伤后数天或数周有时甚至几个月以后,表现为突发的自发性疼痛,持续时间大约几周。疼痛性质多种多样,并不一定都是烧灼样疼痛,也有不少病人无自发痛,而表现为身体活动时疼痛。常伴有异样疼痛或痛觉过敏,通常大多数病例出现机械性、温热性、精神性、情感性刺激而诱发异样疼痛,也有部分病人常常表现为痛觉过敏。有的病例在损伤后3~6个月甚至更久,仍可表现顽固性疼痛并向周围扩散。感觉、痛觉过敏加重,特别是触觉和温度觉。b、营养障碍 在损伤部位及其周围伴随着血管运动神经功能的障碍,出现浮肿。有时尽管浮肿并不明显,但常常主诉有肿胀感。皮肤颜色开始伴随着发汗,多表现为湿润、潮红。皮肤温度可表现为热或冷不定,后期则皮肤温呈下降趋势,表现为缺血性变化。随着疾病的进行性发展,毛发、指甲的生长速度由加快转为减慢,并逐渐出现皮肤菲薄,指甲卷曲失去光泽。c、运动功能 早期即可出现握力下降和精巧运动功能降低。由于运动范围的减小,肌肉废用性萎缩而致关节变得僵硬。常在病程6个月或更久以后,出现皮下组织萎缩,使皮肤变薄光亮,受影响的皮肤出汗增加或减少。伴随着肌筋膜的肥厚,出现关节挛缩、骨质疏松,一般认为是由于血运不良和废用性萎缩所致。X线检查可有骨质疏松表现。CRSP诊断标准: ①有较久的或近期损伤史,疾病史。 ②持续性烧灼样疼痛或异样疼痛或痛觉过敏。 ③有血管运动及发汗功能障碍,营养性改变如肌肉萎缩或衰竭,肢体水肿或干枯,对寒冷等刺激过度敏感。 ④诊断性交感神经阻滞试验多为阳性。CRPS治疗 一旦被诊断为CRPS,应尽可能及早寻求减轻疼痛的方法,同时充分积极地开展康复治疗。<1>预防性治疗。对伤面的完善处理和在受伤早期即开始充分的镇痛是很重要的。即把疼痛完善地控制在急性期,阻止其向慢性化方向发展。同时结合精神方面的治疗一般认为可得到较好的结果。 <2>神经阻滞治疗 以交感神经阻滞为主。常用的神经阻滞有:SGB、胸交感神经阻滞、腰交感神经阻滞、静脉内局部神经阻滞。也可酌情选用硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞及局部痛点阻滞。在局麻药阻滞效果不明显时,也有人试用柳胺苄心啶行交感神经阻滞。 原则上反复使用局麻药,特别是当反复进行阻滞疼痛逐渐减轻时,应持续不断地进行阻滞。当局麻药阻滞后疼痛症状未见改善或临时改善而后逐渐效果减弱时,要开始考虑使用神经破坏性药物进行神经毁损术或交感神经切除术。在进行交感神经干、节阻滞时,应强调用药单一,以局麻药为主的原则。如临床上广泛应用的SGB,常有作者将很复杂的消炎镇痛液配方,用于SGB。这样做既无必要,又易增加并发症,也不符合SGB的治疗机理。 临床上所行的交感神经阻滞,主要通过阻断其介导的疼痛,扩张其支配区域的血管等机制,来发挥治疗作用。在绝大多数的交感神经阻滞适应症中,所拟阻滞的交感神经干、节等部位,本身并没有炎性病变,在此处注药的目的,仅在于临时或永久地阻止其神经传导功能,以解除其所支配区域的血管痉挛、疼痛等而发挥疗效。故从治疗原理上讲,与伴有炎性病变的脊神经根、干及局部神经阻滞,有着根本的区别,不应以同一配方千篇一律地用于所有神经阻滞。<3>经皮电刺激(TENS) 可激活机体自身内源性阿片肽参与镇痛,也可刺激疼痛部位的粗纤维神经,通过闸门学说的机制而镇痛。对改变感觉冲动传入中枢神经系统,减轻慢性疼痛,终止其继发性生理/病理反应,有积极的作用。曾有单纯依靠HAN`S治疗,完全治愈三叉神经第一支带状疱症后神经痛及术后顽固性刀口痛的经验。<4>药物治疗a、抗忧郁药 常用的有阿密替林、丙密嗪、多虑平、麦普替林等三(四)环类抗忧郁药。过去多用于改善慢性疼痛的精神忧郁状态,后来发现该类药物还具有独特的镇痛作用而被广泛地应用于慢性疼痛的治疗。主要通过抑制突触部位的5-羟色胺和去甲肾上腺素再吸收,影响中枢传导递质的量而产生抗忧郁及镇痛作用(5)。而在慢性长期用药时,其镇痛作用的发挥尚与P物质、促甲素样肽、γ-胺基丁酸的活性变化有关。一般成人从25mg/日起,老年人从10mg/日起,晚睡前顿服。若效果不明显、无副作用时,可以每数日增加10~25mg,在达到150mg/日后,应维持使用1~2周。如无副作用可用至300mg/日以下。当出现口干时,表明药量已足。应密切注意其并发症(抗胆碱、奎尼丁样作用)。b、抗痉挛药 代表性的药物有卡马西平、苯妥因钠、丙戊酸钠。 对神经电击样的疼痛有效。国外应用较为广泛的是加巴喷丁(gabapentin),可明显缓解糖尿病或带状疱疹引起的神经痛。本类药物作用原理不完全清楚。考虑与抑制受损神经元的异常放电或过度兴奋有关。长期应用本类药物会产生肝、肾、胃肠道及造血系统功能异常,故一般主张在密切监测下应用或交替使用。c、抗心律失常药 周围神经受损后将导致其自发性兴奋性增加,是引起中枢敏感性增加和发生慢性顽固性疼痛的的主要原因(6)。被病毒感染过的神经组织,由于Na通道过敏性亢进,容易导致神经纤维持续性兴奋。通过阻滞Na通道作用,抑制神经组织的兴奋性而镇痛。常用有慢心律。心动过缓、房室传导阻滞及严重心、肝、肾功能不全者禁用。50~200mg,每日三次。d、利多卡因 作用原理基本同慢心律。100~300mg/1~2小时静滴,常有一定疗效。e、氯胺酮 NMDA受体的拮抗药(7),可抑制感觉纤维的过度兴奋。试用方法:0.3mg/kg,先静注半量后,余下的量在20分钟内静滴。效果不理想时,可加大到0.6mg/kg,2~3周为一个疗程。噩梦或恶心等副作用出现时,可用氟哌啶或米唑安定对抗。f、交感神经阻滞药 有研究表明,交感神经性疼痛与受损部位的α-肾上腺能受体激活有关。耗竭交感神经末梢的去甲肾上腺素,可有效对抗SMP(8)。常用酚妥拉明,5mg/次,1~2次/日。g、其他 非甾体类消炎镇痛药、神经妥乐平、前列腺素制剂、激素、吗啡类药物等。<5>心理学方面的治疗 急性疼痛在向慢性化发展的过程中,随着功能障碍的出现、社会心理负担的加重,导致QOL底下。不能忽视在整个治疗过程中的心理因素作用(9)。适当地介入一些精神心理方面的治疗如认知疗法、松静疗法、生物反馈疗法、催眠等。
三叉神经痛有哪些表现及如何诊断? (一)疼痛部位:不超出三叉神经分布范围,常局限于一侧,多累及一支,以第二、三支最常受累,约占95%。 (二)疼痛性质:疼痛呈发作性电击样、刀割样、撕裂样剧痛,突发突止。每次疼痛持续数秒至数十秒种。发作间歇期逐渐缩短、疼痛逐渐加重。发作频繁者可影响进食和休息。 (三)诱发因素及“扳机点”:疼痛发作常由说话、咀嚼、刷牙、洗脸等动作诱发,甚至风吹或响声也能引起发作。有些病人触摸鼻旁、口周、牙龈、眉弓内端等区域即可引起疼痛发作,这些敏感区域称为“扳机点”或“触发点”。麻醉“扳机点”常可使疼痛发作暂时缓解。因此病人为了减免发作常常不敢洗脸、大声说话、甚至不敢进食。 (四)体征:发作时可伴有同侧面肌抽搐、面部潮红、流泪和流涎,故又称痛性抽搐。疼痛发作时病人常用手揉搓同侧面部,久而久之面部皮肤变得粗糙、增厚、眉毛脱落,再因不敢吃饭、洗脸、不修边幅,病人往往显得消瘦、面容憔悴、蓬头垢面、情绪抑郁。客观检查多无三叉神经功能缺损表现及其他局限性神经体征,但有时由于面部皮肤粗糙、增厚或已作过封闭治疗,面部痛觉、触觉可有减退。三叉神经痛应该做哪些检查? 1、实验室检查对临床诊断有辅助意义。 2、肌电。三叉神经痛容易与哪些疾病混淆? 虽然三叉神经痛的诊断并不困难,但误诊亦有发生。本病应与下列疾患相鉴别: (一)三叉神经支炎 属继发性三叉神经痛,此病多发生于眶上神经,为持续性剧痛,发作后数日,部分患者额部出现带状疱疹(见图)。少数患者可发生角膜炎与溃疡。病原是一种病毒。此病有自限性,大多在1~3周内痊愈。镇痛药物、维生素或局部麻醉药、糖皮质激素溶液,皆有效。 (二)牙痛 属继发性三叉神经痛,临床常可遇到将本病误诊为牙痛,几次拔牙总不能止痛。细心查看牙有无病变;牙痛的阵发性不太明显;牙痛无“扳机点”牙痛的发作与食物冷热关系很大。 (三)副鼻窦炎或肿瘤 上颌窦、颌窦、筛窦病患者均可引起头面部痛。鉴别时应特别注意:鼻腔检查,两侧是否一样通畅, 细查各鼻窦的压痛点;鼻腔有无粘液或脓液史;疼痛的发作性不明显,此点在上额窦癌更为显著;患侧面部有时肿胀;上颌窦及额窦的透光检查;X线检查可帮助明确诊断。 (四)半月神经节附近的肿瘤 半月神经节和小脑脑桥角处的肿瘤并不少见,如:听神经纤维瘤、胆脂瘤、血管瘤、脑膜瘤或皮样囊肿等,这些肿瘤引起的疼痛一般并不十分严重,不像三叉神经痛那样剧痛发作。另外,还可同时有外展神经麻痹、面神经麻痹、耳鸣、眩晕、听觉丧失、三叉神经支感觉丧失,以及其他颅内肿瘤的症状,如头痛、呕吐和视神经乳头水肿等。颅底X线检查,岩骨尖区有时有骨质破坏或内耳道区有骨质破坏。CT、X线造影检查可帮助诊断。 (五)膝状神经节痛 膝状神经节在发出鼓索神经之前,发出岩大浅神经,供给泪腺以副交感神经纤维,司理泪腺的分泌。中间神经主要司理舌前2/3的味觉和耳鼓膜及外耳道后壁的感觉,也有些纤维司理颌下腺、舌下腺及口、鼻腔粘液腺的分泌。膝状神经节神经痛为阵发性,但发作时痛在耳内深处,向其附近的眼、颊、鼻、唇等处放射,并多在外耳道后壁有个“扳机点”。这些患者多合并面神经麻痹或面部抽搐,并有时在软腭上、扁桃体窝内及外耳道处,发生疱疹并味觉丧失。 (六)舌咽神经痛 疼痛亦为阵发性,大多在吞咽时发作。痛从扁桃体区及舌根起,向外耳道放射,亦可向耳前、耳后、耳廓或本侧半个面部放射。发作时患者多用手压迫下额角下方。在舌根背面外侧及扁桃体处有“扳机点”,颈外皮肤无“扳机点”。吞咽、说话及转头、大笑均可引起发作,更怕吞咽酸、苦食品。易伴发心动过缓或眩晕。患者多为35~65岁的人。此病颇为少见,发病率大约为三叉神经痛的1%。用1%的卡因液涂布咽后壁或扁桃体区的“扳机点”可停止发作。此外,三叉神经痛,痛在舌尖及舌缘,亦可资鉴别。 (七)血管性偏头痛 血管性偏头痛是周期性、轻重不等的单侧头痛,有时患者表现为前额部头痛。此病发作前多有先兆,如同侧眼看到火星,或视力减退,甚或一时性同侧偏盲。头痛发作时可持续数小时至数日。此病发作多有一定的时间规律。难以确诊时可行口服麦角胺帮助鉴别诊断。 (八)临床上对儿童或青少年出现的头痛或腹痛,除考虑血管性偏头痛外,还应进一步考虑有无头痛型癫痫和腹型癫痫。两者的鉴别: 1、头痛型和腹型癫痫患者发作时除头痛及腹痛外,还表现为对周围环境的接触能力丧失即意识障碍,而血管性偏头痛除少数人有晕厥外,神志清楚。 2、癫痫患者多有肢体抽搐现象,而偏头痛较少抽搐。 3、癫痫患者可在睡眠时发作,偏头痛发作于睡眠时消失。 4、癫痫患者有偏头痛史者占1%~3%,而偏头痛有家族史者达70%左右。 5、癫痫患者发作时常有痫性放电,而偏头痛发作脑电图基本正常。 6、抗癫痫治疗,患者头痛和腹痛缓解,而偏头痛对抗癫痫药物治疗效果差,仍可反复发作。三叉神经痛可以并发哪些疾病? 疼痛发作时,病人表情痛苦,有的保持固定姿势,不敢多动,有的呻吟,不停吸气,咀嚼,或急躁地用手搓揉面部,有少数患者出现跳动、抽搐,也有伴有面部潮红、流泪、流涕、出汗,高血压等症。三叉神经痛应该如何治疗? (一)药物治疗:①酰胺脒嗪,又称卡马西平。对三叉神经痛有较好的疗效,一般自小剂量开始,初服100mg,2/d,以后每日增加100mg,直疼至痛控制或不能耐受时为止。通常有效剂量宜为200mg,3-4/d。副作用可有嗜睡、恶心、呕吐、眩晕、共济失调、药诊和白细胞减少等。一般不严重,减量或停药可消除。②苯妥英钠。通常剂量为0.1~0.2g,2-3/d,日总量不宜超过0.6g。副作用有齿龈增生、共济失调、白细胞减少等。③维生素B族药物。维生素B1、B6各10~20mg,3/d。维生素B12 100~200μg,肌注1/d。④山莨菪碱(654-2)。10mg,肌注,2/d或5~10毫克,口服,3/d。⑤菸酰胺100毫克,口服,3/d。 (二)理疗:可用间动电(疏密波)疗法或旋磁疗法。也可用激光疗法,采用氮氖激光照射半月神经节。 (三)中医针刺疗法:①体针。三叉神经第一支疼痛可针刺患侧太阳、头维等穴;第二支痛可针刺四白、下关、颧髎等穴;第三支痛可针刺颊车、承浆等穴,可配合谷。②耳针。取穴上颌、下颌、神门等。 (四)神经阻滞疗法:当药物治疗无效或有不良反应时,而疼痛严重者可行神经阻滞疗法。最常用的注射药物为无水酒精。三叉神经半月节或周围支,因感觉神经受破坏而止痛。疗效可持续数月至数年,但易复发。 (五)射频电流经皮选择性热凝术:该术优点为可选择性破坏三叉神经的痛觉纤维,而基本上不损害触觉纤维。近期疗效尚可,但容易复发。一般做1~2次,间隔1~2天。 (六)手术治疗:常用的有三叉神经周围支切断术、三叉神经感觉根部分切断术。目前较少应用,因手术后可引起患侧面部麻木。
易被误诊为三叉神经痛的疾病有哪些?脑科专家介绍,三叉神经痛是指发生在面部三叉神经分布区域内的剧烈疼痛,发病率高,年龄多在40岁以后,女多于男。那么,易被误诊为三叉神经痛的疾病有哪些?下面,脑科专家来介绍易被误诊为三叉神经痛的疾病。 易被误诊为三叉神经痛的疾病有哪些?脑科专家介绍三叉神经痛是一种因神经病理性损伤引起的疾病,一般比较好判断,但是错判误判的比例还是很高。其实三叉神经痛只要和以下三种相似的疼痛区别开来,就很容易判断出了。 一、最容易和三叉神经痛混淆的是牙痛,三叉神经痛是短暂的闪电般疼痛,而牙痛的表现是持续的跳痛。 二、舌咽神经痛也是容易被混淆的,舌咽神经痛的特点是吞咽的时候痛得厉害。此外,在年龄上也有区别,以上三种痛常常多发于40岁以下的人群,但是三叉神经痛则是40岁以上人群多发。 三、偏头痛。偏头痛有时候也会被误诊为三叉神经痛,偏头痛是多发于青年女性,围绕在眼眶周和额颞等血管周围的疼痛。 综上所述,我们了解了易被误诊为三叉神经痛的疾病有哪些,那么,得了三叉神经痛一定要到正规医院治疗。
转眼冬季已到,那么颈肩腰腿痛患者怎么预防呢,冬季怎么预防颈肩腰腿痛是腰腿痛患者比较关心的话题,下面的文章就是关于冬季怎么预防颈肩腰腿痛,咱们就一起去看看吧! 冬季,颈肩痛、腰腿痛容易发生,而中医中药在这方面的预防保健有着独特的优势和疗效。 1、中医中药在预防保健方面有着独特的优势和疗效。 肝主筋,肾主骨。运用补益肝肾、祛风湿、通经络的药物,效果较佳。经过长期的积累,我们总结出大量的预防颈肩腰腿痛的治疗方法及保健措施,只有在医生的指导下适当功能锻炼,合理用药,才能真正杜绝颈肩腰腿痛的发生。 2、一定的理疗。 理疗在预防本病的发生方面有着不可替代的作用,如中药熏蒸,疗效好,安全性高。当然任何理疗方法均应在医师的指导下,合理利用,有区别,有针对性,才能取得较好的疗效(中药熏蒸治疗优势多多)。 3、体位疗法也很重要。 长期卧硬板床,高度为6-8厘米的低枕睡眠对颈椎病、腰椎间盘突出症的治疗极为有利。床垫过软可导致颈腰部的不适。 4、体育疗法很重要。 假期中更应注意身体的合理锻炼,不是有这么一句话吗:八十年代比房子,九十年代比汽车,到了这个年代就应比健康了,所以不仅不能在假期中因为不适当的作息把身体累垮,而且应该好好利用好这个时间把身体锻炼的棒棒的,是吧?在此提醒一句:在您合理锻炼的基础上,充足而有效的睡眠是健康的保证。 5、保暖。 寒冷能使疼痛加重,这是已经被证实的真理,所以不管是外出还是在家中都应该穿暖和,保暖防潮,有既往颈肩腰腿痛的患者更应如此. 6、科学的饮食。 过度肥胖,肌肉力量就会相对下降,相应肌肉的力量不协调,还会增加关节的负荷。故应多食两素,两素是指维生素和纤维素。如果对饮食的量和质不能科学的搭配,那么肥胖及由此产生的腰腿痛便是不可避免的结果。 7、检查自己的鞋子。 把鞋头呈现尖形、鞋跟高于五公分以上、鞋子材质过硬的鞋子,全部收起来。改穿圆形或方形鞋头的平底鞋或多功能形运动鞋,能有效地预防腰腿疼的发生。 以上就是关于冬季怎么预防颈肩腰腿痛的文章,相信可以帮助到大家,郑州煤炭总医院是中原首家微创治疗腰椎间盘突出的及治疗效果最好的骨科医院,详情请点击治疗腰椎间盘突出最佳方法,最好的骨科医院了解详情。下一篇:背部疼痛怎样缓解上一篇:常头疼胳膊麻 颈椎病有前兆